Naam (*)
 ! Voornaam

e-mail (*)
 !

Tel/GSM

Aantal wandelaars (*)
€ 2,00 p.p.  !

Totaal te betalen €
Gelieve dit bedrag vooraf te betalen op
rekeningnummer BE42 0689 0832 0454 van de
Diabetes Liga Midden-Limburg. Etentje achteraf
facultatief, ter plaatse te betalen

opmerkingen
Inschrijven Inschrijven

(*) velden zijn verplicht

Bevestiging inschrijving

OK