Naam (*)
!
Voornaam
e-mail
!
Tel/GSM
Aantal deelnemers (*)
!
!
!
Volwassenen aan € 2,00 p.p.
kinderen <12j gratis
Etentje achteraf (facultatief)
ter plaatse te betalen
Totaal te betalen €
Gelieve dit bedrag vooraf te betalen op
rekeningnummer
BE42 0689 0832 0454
van de
Diabetes Liga Midden-Limburg
.
opmerkingen
(*) velden zijn verplicht
(**) verplicht voor digitale deelname
Bevestiging inschrijving
OK